Błędy w radioterapii – podstawa karania czy poprawy praktyki?

Przygotowanie i realizacja leczenia radioterapeutycznego wiąże się z wdrożeniem i postępowaniem w oparciu o bardzo złożone procedury, determinujące się wzajemnie, oraz przy udziale profesjonalistów z różnych grup zawodowych. Konieczność utrzymania restrykcji przestrzegania zalecanej dawki i geometrii napromieniowania podczas leczenia pacjenta wynika z potwierdzonej relacji dawka-odpowiedź w przypadku zmian nowotworowych i narządów krytycznych, pozostawiając niewielki margines na błędy w leczeniu. To wymaga wprowadzenia kompleksowego systemu zapobiegania zdarzeniom niepożądanym (tj. błędy w leczeniu), poprzez monitorowanie i analizę potencjalnych oraz zaistniałych incydentów/wypadków/niezgodności/„near misses” podczas procesu przygotowania i realizacji leczenia radioterapeutycznego. W Wielkiej Brytanii został zorganizowany system poprawiania praktyki i bezpieczeństwa w radioterapii, w oparciu o transparentną analizę zdarzeń niepożądanych, pozwalającą na usprawnienie procesów roboczych, optymalizację i planowanie procesów, rozwój i implementację nowych usług na bazie już ustalonej praktyki. Pozwala on również na otwartą analizę przyczyn pojawiania się usług niezgodnych i korektę ustalonej praktyki. Na potrzeby zobiektywizowania i ujednolicenia tego systemu wprowadzono kodowanie „ścieżki” radioterapeutycznej oraz zaimplementowano metody taksonomiczne do analizy czynników przyczynowych pojawiania się zdarzeń niepożądanych.

The preparation and implementation of radiotherapy services (RT) are based on very complex procedures that determine each other, and cooperation of professionals from different professional groups. The need to maintain restrictions on compliance with the prescribed dose and patient setup during a treatment results from the confirmed dose-response relationship for tumours and critical organs, with a small margin for errors in the treatment. It requires to implement a comprehensive system to prevent adverse events (ie errors in treatment), by monitoring and analyzing potential and occurring incidents/ accidents/inconsistencies/„near misses” during the preparation and implementation of RT. In Great Britain, the system has been established for improving the practice and safety in radiotherapy, It is based on a transparent analysis of adverse events, resulting with improvement of operational processes, optimization and planning, development and implementation of new services. It also allows the analysis of the reasons for non-compliant services and implementation of corrections in their delivery/ processing. For the purpose of objectifying and harmonising of this system, coding of the RT „pathway” has been introduced and taxonomic methods have been implemented to analyse the causative factors of adverse events.