Endoskopowa ultrasonografia czy endoskopowa cholangiopankreatografia w diagnostyce kamicy żółciowej przewodowej?

It is estimated that 3.4% of patients qualified for cholecystectomy due to cholelithiasis have a coexisting choledocholithiasis. For decades, endoscopic ascending retrograde cholangiopancreatography has been the golden diagnostic standard in cases of suspected choledocholithiasis. The method is associated with a relatively high rate of complications, including acute pancreatitis, the incidence of which is estimated to range between 0.74% and 1.86%. The mechanism of this ERCP-induced complication is not fully understood, although factors increasing the risk of acute pancreatitis, such as sphincter of Oddi dysfunction, previous acute pancreatitis, narrow bile ducts or difficult catheterization of Vater’s ampulla are known. It has been suggested to discontinue the diagnostic endoscopic retrograde ascending cholangiopancreatography and replace it with endoscopic ultrasonography due to possible and potentially dangerous complications. Endoscopic ultrasonography has sensitivity of 94% and specificity of 95% regardless of gallstone diameter, as opposed to magnetic resonance cholangiography. However, both of these parameters depend on the experience of the performing physician. The use of endoscopic ultrasonography allows to limit the number of performed endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures by more than 2/3. Ascending endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined with an endoscopic incision into the Vater’s ampulla followed by a mechanical evacuation of stone deposits from the ducts still remains a golden standard in the treatment of choledocholithiasis. Despite some limitations such as potentially increased treatment costs as well as the necessity of the procedure to be performed by a surgeon experienced in both endoscopic retrograde cholangiopancreatography as well as endoscopic ultrasonography, the diagnostic endoscopic ultrasonography followed by a simultaneous endoscopic retrograde cholangiopancreatography aimed at gallstone removal is the most efficient diagnostic and therapeutic management scheme in cases of suspected choledocholithiasis.

Kamica przewodu żółciowego u pacjentów zakwalifikowanych do cholecystektomii współistnieje z kamicą pęcherzyka żółciowego u 3,4% chorych. Od kilkudziesięciu lat standardem diagnostycznym w podejrzeniu kamicy żółciowej przewodowej była endoskopowa cholangiopankreatografia wstępująca. Metoda ta obarczona jest relatywnie wysokim odsetkiem powikłań w postaci ostrego zapalenia trzustki, którego częstość ocenia się na 0,74% do 1,86%. Mechanizm tego powikłania po diagnostycznym ERCP nie jest do końca zrozumiały, choć znane są czynniki zwiększające prawdopodobieństwo ostrego zapalenia trzustki, takie jak: zaburzenia motoryki zwieracza Oddiego, przebyte wcześniej ostre zapalenie trzustki, wąskie przewody żółciowe czy trudna kaniulacja brodawki Vatera. Z powodu możliwych, potencjalnie groźnych dla życia powikłań postuluje się całkowite zaniechanie wykonywania diagnostycznej endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej i zastąpienie jej endoskopową ultrasonografią. Endoskopowa ultrasonografia cechuje się czułością 94% i specyficznością 95%. Cechy te są niezależne od średnicy złogów, w przeciwieństwie do cholangiografii w rezonansie magnetycznym, natomiast związane są z doświadczeniem lekarza wykonującego badanie. Zastosowanie endoskopowej ultrasonografii pozwala ograniczyć liczbę wykonywanych endoskopowych cholangiopankreatografii o ponad 2/3. Endoskopowa cholangiopankreatografia wstępująca połączona z endoskopowym nacięciem zwieracza brodawki Vatera i mechaniczną ewakuacją złogów z przewodu nadal pozostaje złotym standardem w leczeniu kamicy przewodowej. Pomimo pewnych wad, takich jak potencjalnie zwiększony koszt leczenia, konieczność wykonywania zabiegu przez lekarza doświadczonego zarówno w endoskopowej cholangiopankreatografii, jak i endoskopowej ultrasonografii, najbardziej efektywnym schematem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku podejrzenia kamicy przewodowej, jest wykonanie diagnostycznej endoskopowej ultrasonografii, z następową, jednoczasową endoskopową cholangiopankreatografią celem usunięcia złogów.